原告姓名，性别，年龄，文化程度，工作单位，住址，联系电话。

　　被告姓名，性别，年龄，文化程度，工作单位，住址，联系电话。

　　诉讼请求

　　1、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　事实与理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　此致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　锡林郭勒盟中级人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　证据和证据来源、证人姓名和住址

1、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　此致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　锡林郭勒盟中级人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

附：本诉状副本一份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　注：1、本诉状供公民提起民事、行政诉讼用，用钢笔或碳素笔书写；

　　　2、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页；

　　　3、起诉状副本份数应按被告的人数提交；

　　　4、诉讼请带相关的证据复印件和身份证复印件。